תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים)

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים) מתוך

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס״ה–2005

---

ק״ת תשס״ה, 382, 769; תשפ״ג, 1764; תשפ״ד, 1564.

---

בתוקף סמכותי לפי סעיף 60 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994 (להלן – החוק), אני מתקין תקנות אלה:

---

1.

הגדרות [תיקון: תשפ״ג, תשפ״ד]

בתקנות אלה –

”אמצעי דיגיטלי“ – מסרון, הודעת דואר אלקטרוני או אמצעי אחר המועבר באופן דיגיטלי והמבטיח העברת מסרים לנמען בשלמותם;

”בית חולים כללי“ – בית חולים שאינו בית חולים פסיכיאטרי, שיקומי או גריאטרי;

”בית חולים ציבורי כללי“ – כל אחד מהמפורטים להלן, ובלבד ששיעור ההכנסות שלו מקופות חולים נטו מתוך ההכנסות שלו משירותים רפואיים נטו, בניכוי תמיכות ותקצוב המדינה, הוא 40% לפחות, וזאת לפי אסמכתאות שהגיש למשרד הבריאות לעניין השנה הקודמת לשנת הבחינה, וכל עוד לא הגיש כאמור – לפי אסמכתאות שהגיש לעניין השנה שלפני השנה הקודמת:

(1)

בית חולים ממשלתי כללי, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו;

(2)

בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים;

(3)

בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו;

(4)

בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה;

(5)

בית חולים כללי שאינו בית חולים כאמור בפסקאות (1) עד (4), שבתעודת הרישום שלו לפי פקודת בריאות העם, 1940, כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון);

”המנהל“ – המנהל הכללי של משרד הבריאות, או מי שהוא הסמיכו לכך;

”כירורגיה“ – כהגדרתה בתקנות בריאות העם;

”כירורגיה גדולה“ – כירורגיה שאינה ”כירורגיה זעירה“, ”כירורגיה קטנה“ או ”כירורגיה בינונית“;

”כירורגיה זעירה“, ”כירורגיה קטנה“ ו”כירורגיה בינונית“ – כהגדרתן בתקנות בריאות העם;

”מרכז על־אזורי“ -מרכז שמשרד הבריאות הכיר בו כמרכז רפואי על־אזורי, המפורט בתוספת הראשונה;

”הסדר בחירה“ – הסדר לבחירת נותן שירותים, כאמור בסעיפים 23 ו־26(ה) לחוק;

”טיפול רפואי“ – כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ״ו–1996;

”נותן שירותים“ – כהגדרתו בסעיף 2 לחוק וכמשמעותו בסעיפים 23(ג) ו־26(ה) לחוק, לרבות מכון המבצע טיפול רפואי, וכן בית מרקחת;

”נפה“ – כמפורט בתוספת להודעה על חלוקת שטח המדינה למחוזות ולנפות ותיאורי גבולותיהם;

”זיקה למקום מגוריו של המבוטח“ – קרבה גאוגרפית למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח או קרבה גאוגרפית שתיבחן בהתאם לחלוקה אחרת שאושרה כאמור בתקנה 3(7)(ז);

”שינוי גורע“ – שינוי בהסדר הבחירה, שעניינו גריעה של נותני שירותים מטעם הקופה, העומדים לרשות המבוטחים, או צמצום חופש הגישה לנותני שירות כאמור, אם על ידי החמרה בהסדרי הפניה ואם בדרך אחרת;

”שירות שנותנת הקופה שלא באמצעות בית חולים“ – שירות רפואי שנותנת קופת החולים שלא באמצעות בית חולים, בין שהקופה נותנת את השירות בעצמה, שלא באמצעות בית חולים, ובין באמצעות נותן שירותים שאינו בית חולים;

”שנת הבחינה“ – השנה שבה נבחן מעמדו של בית חולים כבית חולים ציבורי כללי;

”תאגיד בריאות“ – כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ״ה–1985;

”תקנות בריאות העם“ – תקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התשמ״ז–1987.

2.

מתכונת הסדר בחירה [תיקון: תשפ״ג]

(א)

כל קופת חולים תפרט, בהסדר הבחירה שתפרסם, את השירותים העומדים לרשות מבוטחיה בזיקה למקום מגוריהם; אם זיקה כזו נקבעה כתנאי בהסדר הבחירה, ושלא בזיקה למקום מגוריהם, בשירותים שלגביהם לא נקבעה זיקה כזו כתנאי; פירוט הסדר הבחירה כאמור יכול שייעשה בפרסום אחד או בכמה פרסומים.

(ב)

הסדר הבחירה ייערך לפי חלוקת סוגי שירותים כלהלן:

(1)

רשימת בעלי המקצוע של קופת החולים או מטעמה, במסגרת מרפאותיה או שלא במסגרת מרפאותיה; היה בעל המקצוע רופא, יצוין, לצד שמו, תחום עיסוקו ומספר רישיון הרופא שלו ואם ניתן לו תואר מומחה לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל״ג–1973, בציון תואר המומחה שניתן לו;

(2)

רשימת המכונים, מרפאות החוץ והמעבדות של קופת החולים או מטעמה, בציון סוגי השירותים שמספק כל אחד מהם למבוטחי הקופה;

(3)

רשימת בתי החולים של קופת החולים או מטעמה, בציון סוגי השירותים שמספק כל אחד מהם למבוטחי הקופה;

(4)

פירוט השירותים הרפואיים של קופת החולים או מטעמה, המופעלים בשעות או בימים שבהם מרפאות הקופה סגורות, לרבות בימי שבת ומועד;

(5)

רשימת בתי המרקחת של קופת החולים או מטעמה.

(ג)

בכל אחד מן השירותים המפורטים בתקנת משנה (ב) תקבע קופת חולים גם את אלה:

(1)

סדרי הפניה של המבוטח לקבלת השירות, לרבות הצורך בקבלת הפניה או אישור מרופא או מבעל תפקיד אחר בקופת החולים, ודרכי קבלת ההפניה או האישור (להלן – סדרי הפניה);

(2)

ימים ושעות פעילות של השירותים.

(ד)

בקביעת הסדר הבחירה תיעשה אבחנה בין הסדר כללי, לבין הסדר מיוחד הנובע ממצבו הרפואי של המבוטח או מהתמחות מיוחדת של בעל המקצוע או המוסד הרפואי, לפי הענין.

3.

הוראות מהותיות בהסדר בחירה [תיקון: תשפ״ג, תשפ״ד]

הסדר הבחירה יבטא את עקרונות סעיף 3(ד) לחוק, ובכלל זה יישמרו בו הוראות אלה:

(1)

שמירה על רצף טיפולי, כך שמבוטח לא יידרש, ככל שניתן, להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותם מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם;

(2)

במקרה של מחלה או מצב רפואי המצדיקים מתן טיפול במסגרת מוסד רפואי שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי (להלן – שירות רפואי מתמחה) – תינתן למבוטח האפשרות לקבל כל שירות רפואי שהוא נזקק לו בקשר לאותם מחלה או מצב רפואי במסגרת שירות רפואי מתמחה; רשימת המחלות או המצבים הרפואיים המצדיקים טיפול במסגרת שירות רפואי מתמחה, וכן רשימת השירותים הרפואיים המתמחים, תפורסם ותעודכן, מזמן לזמן, בחוזרי המנהל;

(3)

במקרה של מחלה או מצב רפואי המחייבים טיפולים אינטנסיביים, ייקבע הסדר הבחירה, כך שהטיפולים ירוכזו במרכז רפואי אחד, ככל שניתן;

(4)

תיקבע אפשרות לסטיה מהסדרי הבחירה, לפי שיקול דעת רפואי;

(5)

פניה דחופה של מבוטח למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) בבית חולים כללי, לא תוגבל לבתי חולים כלליים מסוימים;

(6)

(נמחקה);

(6א)

(א)

על קופת החולים –

(1)

ליידע את המבוטח על זכותו לבצע את הפעולה אצל כל נותן שירותים הנכלל בהסדר הבחירה של הקופה בעבורו;

(2)

לפרט למבוטח את רשימת כלל נותני השירותים הנכללים בהסדר הבחירה לעניין אותו שירות פרטני, בזיקה למקום מגוריו של המבוטח, המדורגים בהתאם לזיקה למקום מגוריו של המבוטח, לרבות שם נותן השירותים ופרטי ההתקשרות עימו;

(ב)

יידוע המבוטח ופירוט כלל נותני השירותים כאמור בפסקת משנה (א) יהיו כלהלן:

(1)

המידע יונגש למבוטח באופן מספק כדי להבטיח את חופש הבחירה שלו ואת עמידת הקופה בהוראות החוק ובהוראות תקנות אלה;

(2)

יידוע המבוטח וההפניה לפירוט נותני השירותים ייעשו בכתב, ובכלל זה באופן דיגיטלי, וזאת בצורה ברורה ובולטת לעין; פירוט כלל נותני השירותים ייעשה כך שהמבוטח יוכל לחזור ולצפות ברשימה וכן להדפיסה;

(3)

יידוע המבוטח ופירוט נותני השירותים ייעשו בעת הפניית המבוטח לקבלת השירות או בעת ההנפקה של התחייבות הקופה או במועד אחר שיאשר המנהל לקופה מראש ובכתב, ובלבד ששוכנע כי מתקיים האמור בפסקאות משנה (1) ו־(2);

(ג)

לעניין טופס ההתחייבות תפעל הקופה כלהלן:

(1)

בכל טופס התחייבות שנותנת הקופה למבוטח לצורך מתן שירות רפואי באמצעות נותן שירותים ייכללו כלל הפרטים שבתוספת השלישית; המנהל יפרסם את מבנה טופס ההתחייבות באתר האינטרנט של המשרד;

(2)

פרטי ההתחייבות והקישור לטופס ההתחייבות יישלחו למבוטח, בכל אלה לפחות: במסרון, בהודעת דואר אלקטרוני ובאמצעות יישומון הקופה, זולת אם יש יסוד סביר להניח שהמען של אמצעי דיגיטלי מהאמצעים האמורים אינו נמצא בשימושו השוטף של המבוטח, ואז פרטי ההתחייבות והקישור כאמור יישלחו למבוטח גם באמצעי שאינו אמצעי דיגיטלי;

(7)

לעניין שירותים רפואיים שנותנת הקופה באמצעות בתי חולים בלבד, יחולו הוראות אלה:

(א)

למבוטח יוצעו, לכל שירות רפואי, ארבעה בתי חולים כלליים לפחות במסגרת הסדרי הבחירה לבחירתו;

(ב)

מבין בתי החולים שיוצעו למבוטח כאמור בפסקת משנה (א), שניים לפחות יהיו שניים מתוך ארבעת בתי החולים הציבוריים הכלליים הקרובים ביותר גאוגרפית למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(ג)

בארבעת בתי החולים שיוצעו למבוטח כאמור בפסקת משנה (א), ייכללו שני מרכזים על־אזוריים לפחות, שאחד מהם לפחות הוא במרחק ובנגישות סבירים ממרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(ד)

על אף האמור בפסקת משנה (ב), הקופה תוכל להציע למבוטח בית חולים כללי שאינו בית חולים ציבורי כללי, במקום אחד משני בתי החולים הציבוריים הכלליים כאמור בפסקת משנה (ב), ובלבד שעמדה בשלושת התנאים שלהלן:

(1)

בית החולים הכללי שאינו בית חולים ציבורי כללי, שאותו תוכל להציע הקופה כאמור, הוא אחד מבין ארבעת בתי החולים הכלליים הקרובים ביותר למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(2)

הקופה הוסיפה לארבעת בתי החולים הכלליים המוצעים למבוטח, לכל הפחות שני בתי חולים ציבוריים כלליים נוספים;

(3)

הקופה לא פעלה לעניין אותו שירות רפואי לפי פסקת משנה (ה);

(ה)

על אף האמור בפסקת משנה (ג), וחלף הדרישות הקבועות בה, קופת החולים תוכל להציע מרכז על־אזורי אחד בלבד, בהתקיים שני התנאים שלהלן:

(1)

הקופה הציעה למבוטח במסגרת הסדרי הבחירה שלה, נוסף על המרכז העל־אזורי, לכל הפחות חמישה מתוך שמונת בתי החולים הציבוריים הכלליים הקרובים ביותר למרכז הנפה שבה מתגורר המבוטח;

(2)

הקופה לא פעלה לעניין אותו שירות רפואי לפי פסקת משנה (ד);

(ו)

נוסף על האמור בפסקאות משנה (א) עד (ה), לעניין מבוטח המתגורר באילת ובחבל אילות – בית החולים על שם יוספטל ייכלל בבתי החולים הכלליים המוצעים למבוטח;

(ז)

על אף האמור בפסקאות משנה (ב), (ג), (ד)(1) ו־(ה)(1), המנהל יהיה רשאי לאשר לקופת חולים כי בחינת הזיקה הגאוגרפית כאמור באותן פסקאות משנה לא תיעשה ביחס למרכז הנפה שבה מתגורר המטופל, אלא בהתאם לחלוקה אחרת שתציג הקופה, שתעמוד בהוראות תקנות אלה; כל שינוי בחלוקה כאמור, ידרוש אישור מראש של המנהל;

(ח)

אין באמור בפסקה זו כדי למצות את חובת הקופה למתן שירותים לפי סעיף 3(ד) לחוק;

(8)

לעניין שירותים רפואיים שנותנת הקופה שלא באמצעות בתי חולים בלבד יחולו הוראות אלה:

(א)

הקופה רשאית לקבוע כי השירות יינתן שלא באמצעות בית חולים, על ידי הקופה בעצמה כך שלא יהיה במסגרת הסדר בחירה, ובלבד שמתן השירותים כאמור עומד בהוראות סעיף 3(ד) לחוק, לפי שיקול דעת פרטני על בסיס מצבו הרפואי של המבוטח, או לחלופין הקופה רשאית לתת את השירותים באמצעות נותני שירותים במסגרת הסדרי הבחירה;

(ב)

על אף האמור בפסקת משנה (א), לעניין שירות רפואי של כירורגיה בינונית או כירורגיה גדולה, למעט שירות שנותנת הקופה בעצמה שלא באמצעות בית חולים, למבוטח יוצעו ארבעה בתי חולים לפחות אשר עומדים בדרישות המפורטות בפסקה (7).

4.

פרסום ויידוע בדבר הסדרי בחירה ושינוים [תיקון: תשפ״ג]

(א)

קופת חולים תקבע הסדר בחירה בהתאם לתקנות אלה, ותביא אותו לידיעת שר הבריאות לא יאוחר מיום כ׳ באדר א׳ התשס״ה (1 במרס 2005).

(ב)

הסדר הבחירה העדכני והמלא יעמוד לעיון המבוטחים, במרפאות קופת חולים, ועותק אחד ממנו ומכל עדכון שלו יסופק לכל מבוטח, לפי דרישתו, בלא תשלום; כן יפורסם הסדר הבחירה באתר האינטרנט של קופת החולים, בפירוט לפי סוגי שירות בזיקה למקום המגורים, אם קיימת, בציון מפורש של כל התניה על ההסדר או שינוי הגורע מההסדר.

(ג)

פרסום הסדר הבחירה לראשונה והעמדתו לעיון המבוטחים כאמור בתקנת משנה (ב), לא ייעשו, אלא לאחר שעברו 60 ימים ממועד הבאתו לידיעת השר, והקופה לא תפעל לפיו, אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו פרסמה והעמידה אותו לעיון מבוטחיה כאמור בתקנה זו.

(ד)

כל שינוי בהסדר הבחירה יובא לידיעת שר הבריאות ויפורסם כאמור בתקנות אלה, ואולם פרסום והעמדה לעיון המבוטחים של שינוי גורע כאמור בתקנות משנה (ב) ו־(ה) לא ייעשו אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו הובא השינוי לידיעת שר הבריאות, והקופה לא תפעל לפיו אלא לאחר שעברו 30 ימים מן המועד שבו פרסמה והעמידה אותו לעיון המבוטחים כמפורט בתקנות אלה.

(ה)

קופת החולים תעדכן את מבוטחיה בדבר שינוי גורע, בהודעה בכתב שתשלח לעמיתים בתוך 10 ימים ממועד הפרסום וההעמדה לעיון המבוטחים לפי תקנת משנה (ד), ולעניין זה יחולו ההוראות שלהלן:

(1)

הודעה בכתב המעדכנת את המבוטח בדבר השינוי ומפרטת את עיקריו, תימסר לכל מבוטח, לכל הפחות באמצעות מסרון והודעת דואר אלקטרוני, זולת אם יש יסוד סביר להניח שהמען הדיגיטלי לא נמצא בשימושו השוטף של המבוטח או אם המבוטח התנגד לקבלת ההודעה באמצעים דיגיטליים, ואז תישלח ההודעה באמצעי שאינו אמצעי דיגיטלי; הודעה בכתב כאמור יכול שתהיה רק באמצעים דיגיטליים לגבי מבוטחים שהסכימו לכך ובתנאי שיש יסוד סביר להניח כי המען הדיגיטלי שאליו נשלחת ההודעה, נמצא בשימושו השוטף של המבוטח;

(2)

הודעה מודפסת בכתב תינתן לעמיתים, בלא תשלום, בסניפי הקופה, לפי בקשתם;

(3)

בתקנת משנה זו, מועד הפרסום וההעמדה לעיון המבוטחים של שינוי הנוגע לאזור גאוגרפי מסוים או לנפה מסוימת בלבד, הוא המועד שבו פרסמה אותו הקופה והעמידה אותו לעיון המבוטחים המתגוררים באותו אזור או באותה נפה.

5.

הוראת מעבר [תיקון: תשס״ה]

קופת חולים רשאית לפעול בהתאם להסדר הבחירה שנהג אצלה ערב פרסומן של תקנות אלה, ככל שהוא תואם את הוראות החוק, וזאת עד יום כ״ז באב התשס״ה (1 בספטמבר 2005) לכל המאוחר, מיום כ״ח באב התשס״ה (2 בספטמבר 2005) לא תפעל קופת חולים על פי הסדר בחירה, אלא ככל שנערך ופורסם בהתאם לתקנות אלה, והוא תואם את הוראות החוק.

[תיקון: תשפ״ג]

תוספת ראשונה

(תקנה 1, ההגדרה ”מרכז על־אזורי“)

1.

בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר הצופים ובית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם.

2.

בית החולים שערי צדק.

3.

המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

4.

המרכז הרפואי על שם ד״ר ח׳ שיבא, תל השומר.

5.

המרכז הרפואי על שם רבין (בילינסון).

6.

המרכז הרפואי על שם רמב״ם.

7.

המרכז הרפואי תל־אביב על שם א׳ סוראסקי (איכילוב).

[תיקון: תשפ״ג, תשפ״ד]

תוספת שנייה (בוטלה)

[תיקון: תשפ״ד]

תוספת שלישית

(תקנה 3(6א)(ג)(1))

הפרטים שייכללו בטופס התחייבות:

(1)

שם המבוטח ומספר זהות;

(2)

פירוט שם הפעולה הרפואית ושם נותן השירותים שאצלו תתבצע הפעולה הרפואית;

(3)

יידוע המבוטח, בצורה ברורה ובולטת לעין על גבי הטופס, על זכותו לבצע את הפעולה אצל כל נותן שירותים הנכלל בהסדר הבחירה של הקופה בעבורו, והסבר בדבר האופן שבו ניתן לבטל התחייבות שהונפקה לו ולהנפיק במקומה התחייבות לנותן שירותים אחר;

(4)

הפניה ברורה למקום שבו המבוטח יוכל למצוא ולהדפיס את רשימת כלל נותני השירותים הנכללים בהסדר הבחירה לעניין אותו שירות פרטני, בזיקה למקום מגוריו, המדורגים בהתאם לזיקה למקום מגוריו של המבוטח, לרבות שם נותן השירותים ופרטי ההתקשרות עימו;

(5)

קישור לאתר האינטרנט של הקופה המציג את כלל הסדרי הבחירה של הקופה.

---

כ״ט בטבת התשס״ה (10 בינואר 2005)

• דני נוה
  שר הבריאות

  אזהרה: המידע בוויקיטקסט נועד להעשרה בלבד ואין לראות בו ייעוץ משפטי. במידת הצורך היוועצו בעורך־דין.