שולחן ערוך יורה דעה שלח ב

סדר וידוי שכיב מרע "מודה אני לפניך ה' אלהי ואלהי אבותי שרפואתי ומיתתי בידך. יהי רצון מלפניך שתרפאני רפואה שלימה ואם אמות תהא מיתתי כפרה על כל חטאים ועונות ופשעים שחטאתי ושעויתי ושפשעתי לפניך ותן חלקי בגן עדן וזכני לעולם הבא הצפון לצדיקים".

(ואם רוצה להאריך כוידוי יום הכפורים הרשות בידו) (כל בו)